Prevence před onemocněním rakovinou existuje. Je určena i vám?
Jak probíhá vývoj epidemiologické situace u nás v České republice za poslední roky?
Zdá se, že organizovaný screening, který začal v roce 2008 a za nějž jsme mnoho let bojovali, přináší své ovoce – pozitivní výsledek vidíme ve smyslu snižování incidence karcinomu hrdla děložního. Objevil se ale poměrně dramatický nárůst nádorových onemocnění, které souvisjí s lidskými papilomaviry (HPV) v jiných lokalizacích (částech těla) – například se vzrůstající populací mužů majících sex s jinými muži vysoce narůstá počet análních karcinomů. U análního styku je navíc vyšší riziko rychlého přechodu premaligních stádií do invazivních karcinomů.
Další výrazný nárůst je v oblasti nádorů hlavy a krku, hlavně tonzilárních karcinomů (nádorů krčních mandlí), u kte– rých se před deseti lety jednoznačně prokázalo, že mimo dva již dlouho známé rizikové faktory – kouření a zvýšenou konzumaci alkoholu, je dalším rizikovým faktorem infekce vysokorizikovými typy HPV. Právě počet nádorů vyvolaných virovou infekcí narůstá i ve státech s antikuřáckou politikou. Zvyšující se incidence těchto nádorů je důsledkem epidemie HPV infekce, která souvisí se změnami sexuálního chování populace.
RNDr. Ruth Tachezy, PhD.
Česká republika patří mezi země s vysokým výskytem rakoviny děložního hrdla. Odpovídá tomu i frekvence výskytu rizikových typů HPV?
Záleží na tom, jakou skupinu v populaci mapujeme. Máme v Česku publikované studie (což každý stát nemá), ve kterých jsme mapovali přehled všech typů HPV vyskytujících se ve screeningové populaci ČR. Screeningová populace – to jsou ženy, které přijdou běžně na kontrolu ke gynekologovi, aniž by měly nějaké problémy. A u nich můžete najít celé spektrum typů HPV – klidně až 40, 50 různých. Známe asi 130 typů HPV, některé z nich jsou samozřejmě v populaci prevalentní (převládající). Vedle vysoko-riziko– vých typů nalézáme celé spektrum tzv. nízkorizikových typů, které nemají schopnost vyvolat zhoubné nádory, ale vyvolávají onemocnění, která mohou být úporná a obtěžující, ale mohou vyvolat i určité procento premaligních lezí, které ale obvykle spontánně po čase vymizí. Mapování distribuce HPV typů je důležité, neboť se vyznačuje značnou geografickou variabilitou, tzn., že se region od regionu liší.
Spektrum HPV typů je tedy v populaci široké, ale nejčastějším typem je u nás stejně jako celosvětově typ HPV 16. Pořadí dalších typů se lehce mění, ovlivňuje to i metodický přístup v analýze, ale v podstatě je to typ 18, 45, 31,33, 58… To všechno jsou typy, které jsou aktuálně obsaženy ve vakcíně, jež je dostupná v ČR. Tato vakcína chrání proti sedmi vysoce rizikovými typy. V české populaci jsme našli tyto typy v karcinomech hrdla děložního v 95 procentech. Pokud by tedy vakcína byla skutečně plošně a efektivně aplikovaná, mohli bychom se zbavit téměř všech případů karcinomu hrdla děložního. Karcinom děložního hrdla je onemocnění, jehož vývoj trvá dlouho. Dobrou zprávou ale je, že v i ostatních karcinomech v jiných anatomických lokalizacích, které souvisejí s HPV (tedy nejen v děložním hrdle) v podstatě nenajdete jiný typ než HPV 16 (výjimečně můžete najít typ 33 nebo 18, ale v podstatě tam neexistují jiné typy), a proti nim vakcína chrání. To znamená, že zmíněná vakcína by měla fungovat i na zabránění velkého procenta malignit i v dalších lokalizacích.
Je očkování určeno pouze pro teenagery, tedy pouze před začátkem pohlavního života? Když je člověku kolem 30, je už pozdě?
Vakcíny jsou primárně profylaktické (mají plnit funkci zabránění vstupu viru do organismu) a v ideálním případě by se měly aplikovat již před možným stykem s virem. A protože se jedná především o virus sexuálně přenosný, znamená to, že by to mělo být před zahájením pohlavního života. Když budete řešit individuálně svoje dítě a víte, že žádného partnera zatím nemělo, můžete ho očkovat v podstatě kdykoliv, i když nepatrně vyšší hladiny ochranných protilátek se tvoří v dětském věku. Ale rozdíl oproti dospělým je minimální. Naočkovat se tedy můžete nechat i později, v dospělém věku. Vakcíny vytvoří i v pozdějším věku velmi vysoké filtry ochranných protilátek. Důvodem, proč se vakcinace řeší kolem 13. a 14. roku je plošný benefit tzn., že je potřeba pokrýt co největší část populace před věkem zahájení pohlavního života. Ve studii, kterou prováděla naše laboratoř a která byla podkladem pro rozhodnutí o věku, od kdy má stát platit úhradu, se jednoznačně ukázalo, že v populaci nad 14 let věku začala vysoce narůstat prevalence protilátek proti těmto virům, což právě ukazuje, že tam dochází ke změně chování. Právě tam zahajují děti pohlavní život (a je jich hodně!) a z hlediska plošného benefitu by vakcinace tedy měla předcházet 14. roku věku.
U starších jedinců benefit ochrany vakcínou samozřejmě taky bude… Během svého života se s různými tohoto typu viru opakovaně setkáváte, aniž byste to věděli. Můžete a nemusíte si vytvářet protilátky, které ale stejně se tyto protilátky vytváří v malém množství, které není ochranné proti reinfekci. Když vám ale dají vakcínu, tak si vytvoříte vyšší hladiny protilátek proti tomu HPV typu, kterým jste se již v minulosti nainfikovali. Dostanete tedy tzv. booster – takové nakopnutí. A zároveň se vám vytvoří protilátky proti HPV typům, se kterými jste se dosud nesetkali a proti nimž vakcína chrání. Nicméně když se navakcinujete a přijdete za půl roku k lékaři, který vám řekne, že máte patologické změny, nebude se jednat o selhání vakcíny. Mohli jste totiž být v době vakcinace infikovaní a v infikovaných buňkách byl již nastartovaný patologický proces. Ve chvíli, kdy už je virus v buňce, vakcína s tím bohužel nic nenadělá. Neoddiskutovatelným individuálním benefitem ovšem je, co se také ukázalo ve studích, že i u lidí, kteří byli infikovaní, nemocní a odléčení, vakcína výrazně snížila pravděpodobnost návratu onemocnění. Takže ačkoli toto není primární účel vakcíny, dá se vakcinace doporučit i v těchto případech. Zcela jistě je vakcinace bezpečná.
Je očkování tedy nejlepší prevencí, jak se vyhnout HPV? Kterou vakcínu byste doporučila a jaké ve- dlejší účinky se dají očekávat?
Chtěla bych upřesnit, že HPV se zcela úplně nevyhnete – existuje totiž spousta typů, které máme třeba i na kůži ty ovšem nevyvolávají onemocnění v lokalizacích, které jsme zmiňovali. A nevyhnete se úplně všem typům, protože vakcína chrání primárně proti těm, které jsou z hlediska ochrany nejdůležitější. Musíme si ale uvědomit, že pracuje– me s nádorovými onemocněními. A s výjimkou hepatitidy B neexistuje žádná jiná vakcína, která by chránila proti dal– ším nádorovým onemocněním. HPV vakcína navíc chrání proti několika nádorovým onemocněním. Jako prevence těchto onemocnění je vakcína nejšetrnějším a nejlepším řešením. Takže ano, jedná se o nejlepší možnou prevenci proti nádorům vyvolaným HPV.
V České republice máme aktuálně tři vakcíny. První, která přišla na trh, se jmenuje Cervarix a chrání proti dvěma typům papilomavirů s velkou účinností. Na Cervarix poskytuje stát plnou úhradu. Další vakcínou, která se u nás jmenovala původně Silgard, ale teď ji přejmenovali, aby nesla stejný název jako jinde ve světě, je Gardasil. Její dodávání na trh bylo oficiálně ukončeno v roce 2018, ale teď ještě dobíhají zásoby, co na trhu jsou. V roce 2015 pak byla nahrazena vakcínou Gardasil 9. Tato vakcína má rozšířené spektrum typů – jedná se o tedy o vakcínu, která poskytuje nejširší ochranu.
Od kolika let se mohou nechat děti očkovat proti HPV?
Nejnižším věkem, kdy se mohou naočkovat děti, je devět let. Tuto informaci najdete i v příbalovém letáku. Chcete- li stoprocentní efektivitu vakcíny, musí se aplikovat před zahájením pohlavního života. Horní věková hranice není omezena, protilátky se tvoří i u starších jedinců, jen v nižších koncentracích. Když se stát rozhoduje, zda nějakou vakcínu doporučí k úhradě, musí si být jistý, mimo jiné, finanční rentabilitou tohoto rozhodnutí. V případě HPV vakcín by stát při dostatečném pokrytí populace vakcinací ušetřil na léčbě řady HPV vyvolaných onemocnění a především výdaje na velmi nákladnou onkologickou péči.
Kdo by se měl o problematice HPV, papilomaviru a vakcíně dozvědět nejdříve? Jsou to matky dětí, pediatři, děti samotné?
Určitě všechny tyto skupiny. Já jsem si myslela, že už je zbytečné přednášet na kongresech, ale stále zjišťuji, že informace jsou potřebné. I lékaři vám potvrdí, že mezi odborníky je minimálně 30 % nevzdělavatelných lidí, tedy těch, kteří se nesnaží zjišťovat novinky v léčebných a preventivních postupech. Informovanost odborníků i široké veřejnosti je vlastně zapotřebí nyní více než dříve, neboť mýty se v populaci šíří velmi rychle. Jejich vzniku a šíření napomáhají jak špatně provedené či interpretované odborné studie tak zvláště v poslední době rostoucí aktivita antivakcinačních skupin. Jejich zhoubný vliv lze dokumentovat např. na příkladu Japonska, kde bylo očkování proti HPV hrazené a Japonsko se mohlo pyšnit vysokou proočkovaností. Po krátké antivakcinační kampani, došlo k zastavení úhrady vakcinace a proočkovannost dramaticky poklesla ze 70 na 30 %. I když posléze vědecká komunita obvinění antivakcinačních skupin vyvrátila, nedošlo k obnovení úhrady a proočkovannost je nadále nízká. Důsledkem pak bude to, že děti, které během tohoto období nebudou vakcinované, začnou nejspíše pohlavně žít a tudíž se nainfikují a mini– málně u části z nich bude riziko vzniku onemocnění spoje– ných s touto infekcí. Bohužel jak u nás tak v celé Evropě je sílící trend antivakcinační lobby velkým problémem. Populace se dnes mění, lidé začínají pohlavně žít daleko dřív a mají daleko víc partnerů než dřív. Kromě toho, díky různým hormonálním substitucím a prostředkům na podporu erekce, žijí pohlavně do mnohem vyššího věku. Často i starší jedinci mění partnery, takže dochází k nárůstu infekcí i v pozdějším věku…